FICHA MEDICA - 5ta. ECO AVENTURA “Serranνas del Zapla”2004 (Imprimir y presentar completa el dia del evento)

 

NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………………………………………….

DIRECCIΣN:……………………………………………………………………….TEL:………………………

E-MAIL:……………………@...............................CIUDAD:………………….….PROVINCIA:……………

ANTE UNA EMERGENCIA COMUNICARSE CON :……………………………….TEL:…………………..

SI TUVIERE INDICAR OBRA SOCIAL:………………………………………….TEL:……………………..

Marcar con un cνrculo lo que corresponda:

1)- Sufre de Asma SI NO

•  ΏQuι lo afecta?.......................................................................................................................

•  ΏQuι tratamiento recibe?........................................................................................................

 

2)- ΏSufre de Alergia? SI NO

•  ΏDe que tipo?........................................................................................................................

•  ΏQuι tratamiento recibe?.......................................................................................................

3)- ΏRecibe medicamentos regularmente? SI NO

•  Especificar, diagnσstico, medicamento y dosis……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

4)- ΏPadece de ataques epilιpticos SI NO

5)- ΏPadece de convulsiones por fiebre? SI NO

6)- ΏAtenido hepatitis? SI NO

7)- ΏA recibido suero alguna vez? SI NO

8)- ΏTiene operaciσn quirϊrgica? SI NO

9)- ΏTiene algϊn impedimento fνsico? SI NO

 

•  ΏCuαl?.....................................................................................................................................

10)- ΏQuι grupo sanguνneo es Ud.? ...................................................................................................

Observaciones: El profesional mιdico Deberα hacer menciσn a cualquier tipo de dato que no estι contemplado

 

en el texto anterio r ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

El Sr. ……………………………………………… se encuentra apto fνsicamente para participar de esta competencia.-

………………………………..

Firma Profesional Mιdico

Doy mi conformidad para recibir ATENCIΣN MΙDICA DE URGENCIA, en caso de ser necesario.

 

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FIRMA COMPETIDOR ACLARACION Y D.N.I.